COLONSCOPIA E RETTOSIGMOIDOSCOPIA

 

 

Tale esame costituisce la metodica strumentale di prima scelta per la diagnosi della maggior parte delle malattie del tratto gastrointestinale inferiore.

Rispetto all’esame radiologico, l’endoscopia permette di valutare direttamente i visceri esaminati, di prelevare campioni bioptici per l’esame istologico e, in caso di sospetto sanguinamento, di verificarne l’esistenza, il tipo, di stimarne l’entità e di trattarlo.

Questo esame dà la possibilità al medico di osservare direttamente la superficie interna del grosso intestino (colon).

Il colonscopio è uno strumento lungo e flessibile, del diametro di circa 1 centimetro, con una luce molto intensa all’estremità: guardando attraverso di esso il medico è in grado di osservare la mucosa del colon e di rilevare la presenza di una eventuale patologia.

Durante la colonscopia è possibile effettuare uno o più prelievi (biopsie) di eventuali lesioni: il frammento di tessuto così ottenuto potrà essere sottoposto ad esame istologico per chiarire ulteriormente la natura della lesione.

 

Quali sono le differenze tra la colonscopia e la rettosigmoidoscopia?

Si definisce rettosigmoidoscopia l’indagine endoscopica limitata agli ultimi 30 centimetri di intestino, mediante la quale è possibile esaminare la parte finale del colon (sigma, retto, ano); mentre si parla di pancolonscopia se viene esplorato tutto il colon fino al cieco.

È possibile che la rettosigmoidoscopia venga eseguita precedentemente alla colonscopia; quest’ultima è una metodica sicuramente più accurata che interessa l’intero intestino anche se le modalità di esecuzione sono abbastanza simili.

Pertanto, la sigmoidoscopia è, a tutti gli effetti, una versione semplificata della più conosciuta, ma anche più invasiva, colonscopia; quest’ultima procedura diagnostica, rispetto alla sigmoidoscopia, è gravata da un maggior tasso di complicanze, che rimane comunque molto basso (indicativamente 3 casi ogni mille esami).

 

Quali sono le indicazioni?

Le indicazioni all’esame endoscopico del tratto digestivo inferiore comprendono:

 

INDICAZIONI MAGGIORI

 

  • Valutazione di un’anormalità all’indagine radiologica che sia probabilmente significativa clinicamente. Es: un difetto di riempimento o una stenosi;
  • Ematochezia, ovvero presenza di sangue nelle feci di provenienza non ben definita dal tratto gastrointestinale inferiore;
  • Sangue occulto fecale positivo: circa il 50% dei pazienti con sangue occulto positivo nelle feci presenta una lesione del colon-retto e, nel 12% di questi, si tratta di tumori maligni;
  • Valutazione di pazienti con storia familiare positiva per carcinoma del colon retto e di pazienti con anamnesi positiva per condizioni morbose ereditarie come la Sindrome di Lynch (detta anche HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) che predispone ad un più alto rischio di carcinoma del colon-retto (ma anche di altri organi come stomaco, fegato e vie biliari, tratto urinario, intestino tenue, endometrio, ovaio e cervello) rispetto a quello valutato nella popolazione generale;
  • Anemia ferro carenziale priva di altre cause note
  • Diarrea persistente e clinicamente significativa
  • Diagnosi di malattie infiammatorie croniche intestinali (es: Morbo di Crohn e Rettocolite ulcerosa) e determinazione dell’estensione dell’attività di malattia;
  • Trattamento di sanguinamento da lesioni come malformazioni vascolari, ulcere e neoplasie tramite elettrocoagulazione, terapia laser o iniettiva;
  • Rimozione di corpi estranei
  • Escissione di polipi
  • Dilatazione con palloncino di una stenosi
  • Trattamento palliativo di neoplasia stenosante o sanguinante.

 

INDICAZIONI MINORI

 

  • Costipazione
  • Flatulenza
  • Alterazione dell’alvo
  • Dolore

Quali sono le controindicazioni?

Ci sono in realtà poche controindicazioni assolute alla colonscopia, ma l’esame andrebbe evitato in presenza di:

 

  • Processo flogistico severo (es. diverticolite acuta, dove sarebbe aumentato il rischio di perforazione durante la procedura, in quanto le pareti del colon risultano particolarmente assottigliate);
  • Gravidanza (a meno che non sia assolutamente necessaria);
  • Infarto del miocardio: in questo caso la controindicazione è limitata esclusivamente alle 3 settimane immediatamente successive all’evento, quando il rischio di aritmie sarebbe molto alto durante la procedura.

Preparazione intestinale

Prima di iniziare la colonscopia i pazienti dovranno sottoporsi a preparazione completa dell’intestino. Questa richiederà notevole compliance da parte del paziente.

Qualunque sia lo schema di preparazione usato, è bene che il paziente segua una dieta a basso residuo nelle 48 h precedenti l’esame.

Esistono molti regimi di preparazione per l’intestino, ma non ce n’è uno ideale per tutti i pazienti. La maggior parte si basa sulla somministrazione di forti lassativi per via orale come purga nel giorno precedente la colonscopia.

Tra le varie preparazioni orali vi sono:

 

  • PEG-ELS (polyetylene glycol-balanced electrolyte solution): è una soluzione di elettroliti bilanciati al polietilen-glicole.
  • Mannitolo
  • Sali di magnesio
  • Fosfato di sodio (Phospho-soda)

Sedazione ed analgesia

la maggior parte dei pazienti potrà essere esaminato con poca o nessuna sedazione.

Se i pazienti sceglieranno di iniziare la procedura senza sedazione, è bene che sappiano che questa potrebbe essere richiesta in qualsiasi momento dell’esame.

L’approccio che più si avvicina al modello ideale è l’infusione endovenosa di una benzodiazepina come il Midazolam o il Diazepam da sola o in associazione ad una bassa dose di un antidolorifico oppiaceo come la Petidina.

 

Tecnica di esecuzione

Durante l’esame si utilizzerà una piccola sonda flessibile chiamata colonscopio, munita all’apice di telecamera e fonte luminosa.

Questa sonda, appositamente lubrificata, verrà inserita nell’ano e fatta risalire pian piano nel retto e negli altri tratti dell’intestino crasso, incontrando nell’ordine sigma, colon discendente, colon trasverso, colon ascendente e cieco; raggiunto l’ultimo tratto dell’intestino tenue, chiamato ileo, il colonscopio verrà ritirato con altrettanta delicatezza.

Grazie alla telecamera, durante la colonscopia il medico potrà apprezzare lo stato di salute del colon osservando le immagini trasmesse dallo strumento all’apposito schermo.

Al fine di garantire una migliore visualizzazione della mucosa colica, durante la colonscopia si renderà necessaria la distensione delle pareti intestinali insufflando anidride carbonica attraverso il colonscopio. Ciò può causare un certo fastidio al paziente.

Durante l’intera operazione il paziente sarà sdraiato sul fianco sinistro, ma potrebbe essere invitato dal medico ad eseguire piccoli movimenti.

Nel complesso la procedura avrà una durata di circa 30-40 minuti.

 

Accuratezza e limiti dell’esame

La colonscopia e la sigmoidoscopia, eseguite correttamente, hanno un’accuratezza per l’individuazione di lesioni di piccole dimensioni stimata del 90%, ma mai del 100%.

Un esame incompleto può essere determinato da un’inadeguata preparazione intestinale, da un’insufficiente abilità dell’operatore o dalla presenza di lesioni stenosanti che non possono essere superate dallo strumento endoscopico.

 

Rischi e complicanze

  • Perforazioni: sono tra le complicanze più temute; possono essere dovute all’eccessiva forza utilizzata dall’operatore nell’introdurre o retrarre lo strumento, oppure all’eccessiva insufflazione di aria quando si cerca di distendere un tratto stenotico. In quest’ultimo caso, l’utilizzo di diossido di carbonio riduce il rischio di queste gravi complicazioni, in quanto questo gas viene rapidamente assorbito;
  • Episodi ipotensivi
  • Infezioni: il passaggio del colonscopio provoca il transitorio rilascio di microorganismi intestinali nel circolo sanguigno e nella cavità peritoneale. Per categorie di pazienti a rischio (immunodepressi, bambini cachettici, pazienti anziani con patologie epatiche e ascite), viene effettuata una profilassi antibiotica.

 

Ruolo della colonscopia e della rettosigmoidoscopia nello screening del carcinoma del colon-retto

Il cancro del colon-retto rappresenta la seconda causa di morte nel mondo occidentale. Fortunatamente, se riscontrato e trattato nelle fasi precoci, è curabile in più del 90% dei casi.  

 

I test di screening, come la ricerca di sangue occulto nelle feci, la sigmoidoscopia e la colonscopia, garantiscono una diagnosi tempestiva, riducendo significativamente incidenza e mortalità;

Anche se poco gradite al paziente, colonscopia e sigmoidoscopia consentono di combattere:

 

  • tumori in fase precoce, diagnosticandoli e curandoli con terapie meno traumatiche e più efficaci;
  • tumori ancora confinati nel polipo, diagnosticandoli ed asportandoli ambulatorialmente durante l’esame stesso, senza bisogno di intervento chirurgico;
  • polipi che possono trasformarsi in tumore maligno, diagnosticandoli ed asportandoli ambulatorialmente durante l’esame, senza bisogno di intervento chirurgico;

Statisticamente parlando, nonostante i tratti enterici esaminati mediante sigmoidoscopia rappresentino meno della metà della lunghezza complessiva dell’intestino crasso, sono sede di circa il 60-70% dei tumori benigni e maligni. Per questo motivo, numerose linee guida concordano nell’affidare lo screening del cancro al colon all’accoppiata sigmoidoscopia/ricerca di sangue occulto nelle feci, riservando l’esame colonscopico alla valutazione dei casi positivi.

In particolare, a partire dai 50 anni di età si raccomanda di eseguire una ricerca di sangue occulto nelle feci ogni biennio, mentre tra i 58 ed i 60 anni è importante sottoporsi ad una rettosigmoidoscopia da ripetersi poi ogni decennio.

Ad ogni modo, in presenza di familiarità per la patologia, questi esami di screening possono essere consigliati già in età precoci e con maggiore frequenza.

Screening nei pazienti affetti da Sindrome di Lynch

La Sindrome di Lynch è una condizione genetica, di stampo ereditario, che predispone allo sviluppo di tumori maligni, tra cui il tumore del colon-retto.

Anche nota come cancro ereditario del colon-retto non poliposico o HNPCC, la sindrome di Lynch è dovuta alla mutazione di geni deputati a correggere gli errori del sistema di duplicazione del DNA, in occasione dei processi di divisione cellulare.
la diagnosi di questa condizione sindromica si effettua tramite:

 

  • l’analisi della storia familiare
  • test genetico su un campione di sangue.

La Sindrome di Lynch è una condizione incurabile, in quanto non esiste alcun trattamento capace di annullare la mutazione genetica che la sostiene. Per questo motivo è assolutamente fondamentale effettuare una prevenzione secondaria tramite metodiche di screening utili alla diagnosi precoce di eventuali lesioni tumorali, permettendo così di intervenire sulle stesse quando ancora non hanno sviluppato caratteristiche di invasività.

Il programma di prevenzione, consigliato dalle linee guida del gruppo internazionale sulla HNPCC, si basa su esami per la sorveglianza delle neoplasie del colon-retto e degli altri organi. In particolare, l’obiettivo della prevenzione colica è di individuare ed asportare precocemente i polipi adenomatosi. Essa viene effettuata mediante colonscopia che, in assenza di sintomi, va eseguita ogni 1-2 anni a partire dai 20-25 anni.